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Epilepsie trait�e en cours de grossesse

sitecrat — 2010-07-12T16:11:00Z

L'acide valpro�que est le plus t�ratog�ne des anticonvulsivants et des thymor�gulateurs.
Toutes les mesures doivent �tre mises en oeuvre pour �viter une grossesse sous acide valpro�que.
Pour plus d'information, cliquez ici

Il est important que l'�pilepsie soit bien �quilibr�e tout au long de la grossesse.
Ne pas arr�ter ou modifier un traitement par anti�pileptique sans l'avis du sp�cialiste.
En pr�vision d'une grossesse, une consultation pr�-conceptionnelle est souhaitable.

Les r�sultats de nombreuses cohortes r�centes sur plusieurs milliers de patientes apportent un nouvel �clairage sur le risque malformatif chez les femmes �pileptiques trait�es en cours de grossesse :
- L'�pilepsie n'a pas de r�le propre dans la survenue de malformations
- Le risque malformatif est essentiellement li� au traitement
- Le risque malformatif est diff�rent selon les anti�pileptiques
- La polyth�rapie n'est pas en soi un facteur de risque important sauf si elle comporte de l'acide valpro�que : cliquez ici
- La suppl�mentation en acide folique est inefficace chez les femmes trait�es par anti�pileptiques : cliquez ici.

Pour le choix d'un anti�pileptique en pr�vision ou en cours de grossesse : cliquez ici

Int�r�t de l'acide folique chez les femmes enceintes trait�es par anticonvulsivants (�pileptiques ou non) ?

sitecrat — 2010-07-12T11:55:00Z

Chez les femmes trait�es par anti�pileptiques, y compris ceux qui sont responsables d'anomalies de fermeture du tube neural (carbamaz�pine et acide valpro�que), la suppl�mentation en acide folique (quelle que soit sa posologie : 0,4 ou 5 mg/j) est inefficace :
- 6 �tudes ne trouvent pas d'efficacit� de cette suppl�mentation chez les �pileptiques trait�es (Hernandez-Diaz 2000, Meijer 2005, Kjaer 2008, Morrow 2008, Veiby 2009, Mawer 2010).
  - Morrow 2008 : 2375 femmes enceintes �pileptiques sans acide folique pr�conceptionnel compar�es � 1935 avec suppl�mentation pr�conceptionnelle.
    Sur l'ensemble de la cohorte, la suppl�mentation est inefficace sur le taux global de malformations, sur la fr�quence des cardiopathies, des anomalies de fermeture du tube neural, des fentes et des hypospadias.
    La suppl�mentation est inefficace chez les femmes trait�es par carbamaz�pine (n = 1069) ou valproate (n = 810).
- Dans les registres sur � Epilepsie et grossesse �, 70 � 100% des m�res d'enfants malform�s sont suppl�ment�es en acide folique, y compris celles trait�es par acide valpro�que (Wyszynsky 2005, Vajda 2006, Thomas 2007, Holmes 2008, Diav-Citrin 2008).
- Plusieurs cas de spina bifida chez des enfants de m�res sous valproate suppl�ment�es en acide folique ont �t� rapport�s (Craig 1999, Duncan 2001, Candito 2007).

En conclusion :
- La suppl�mentation p�riconceptionnelle en acide folique est inefficace, quelle que soit sa posologie (0,4 ou 5 mg/j), chez les femmes trait�es par anti�pileptiques, y compris ceux qui sont responsables d'anomalies de fermeture du tube neural (carbamaz�pine et acide valpro�que).

Bibliographie (cliquez sur le nom pour voir appara�tre la r�f�rence) :

- Hernandez Diaz 2000
- Meijer 2005
- Kjaer 2008
- Morrow 2008
- Wyszynsky 2005
- Vajda 2006
- Thomas 2007
- Holmes 2008
- Diav-Citrin 2008
- Craig 1999
- Duncan 2001
- Candito 2007
- Veiby 2009
- Mawer 2010

M�floquine

sitecrat — 2010-07-09T13:00:00Z

LARIAM�

La m�floquine est un antipaludique.
Elle s'utilise par voie orale dans le traitement pr�ventif et curatif du paludisme chimior�sistant (cf. Recommandations aux voyageurs).

ETAT DES CONNAISSANCES

Les donn�es publi�es chez les femmes enceintes expos�es � la m�floquine sont tr�s nombreuses et aucun �l�ment inqui�tant n'est retenu � ce jour.

EN PRATIQUE

Les s�jours en zones d'end�mie palustre sont d�conseill�s en cours de grossesse.Si le voyage ne peut �tre report� ou si la patiente vit en zone d'end�mie, la prophylaxie du paludisme est n�cessaire quel que soit le terme de la grossesse et doit �tre efficace. Elle associe une protection contre les piq�res de moustiques) et une chimioprophylaxie adapt�e au lieu du s�jour.

En pr�vision d'une grossesse
- En cas de s�jour en pays du groupe 3, la m�floquine pourra �tre utilis�e.

Traiter une femme enceinte
- Traitement prophylactique :
  - En cas de s�jour en pays du groupe 3, l'utilisation de la m�floquine est possible quel que soit le terme de la grossesse.
- Traitement curatif :
  - On pr�f�rera la quinine qui est le traitement de r�f�rence de l'acc�s palustre chez la femme enceinte.
  - En cas d'inefficacit� ou de contre indication � la quinine, la m�floquine pourra �tre utilis�e quel que soit le terme de la grossesse.

D�couverte d'une grossesse pendant le traitement
- Rassurer la patiente quant au risque malformatif de la m�floquine.
- La m�floquine sera poursuivie quel que soit le terme de la grossesse selon le sch�ma pr�vu.

Allaitement
- Malgr� le peu de donn�es publi�es, il y a lieu de penser, compte tenu des recommandations internationales que l'usage de la m�floquine en cours d'allaitement est assez r�pandu.
- Le passage dans le lait a �t� �valu� uniquement apr�s une prise unique (1 comprim� � 250 mg), chez 2 patientes : dans ces conditions, la quantit� re�ue par l'enfant est faible (environ 4% de la dose maternelle en mg/kg).
- Aucun �v�nement particulier n'a �t� signal� � ce jour chez les enfants allait�s.
- Par ailleurs :
  - une prophylaxie efficace est indispensable chez la m�re et l'enfant lors d'un s�jour en zone de paludisme chloroquinor�sistant,
  - la m�floquine est utilis�e chez les enfants (cf. Soci�t� Fran�aise de P�diatrie, lien ci-dessous).

Au vu de ces �l�ments, la prise de m�floquine pendant l'allaitement est envisageable.

De fa�on g�n�rale, la quantit� d'antipalud�ens pr�sente dans le lait est faible et n'est pas suffisante pour prot�ger l'enfant allait� contre le paludisme.
Des informations sur la pr�vention du paludisme chez l'enfant sont disponibles sur le site de la Soci�t� Fran�aise de P�diatrie (cliquer ici ).

Si une de vos patientes est expos�e � la m�floquine en cours d'allaitement, nous vous invitons � prendre contact avec le CRAT pour contribuer � enrichir les connaissances sur ce m�dicament chez la femme allaitante (contactez le CRAT).

Ph�nyto�ne - Fosph�nyto�ne

sitecrat — 2010-07-09T12:38:00Z

DI-HYDAN�, DILANTIN�, PRODILANTIN�

La ph�nyto�ne est utilis�e par voie orale et injectable, essentiellement dans le traitement de l'�pilepsie.
Sa marge th�rapeutique est �troite.
La ph�nyto�ne a un effet inducteur enzymatique puissant et peut rendre inefficace la contraception oestro-progestative ou progestative.
La fosph�nyto�ne est la prodrogue de la ph�nyto�ne.

ETAT DES CONNAISSANCES (cliquez ici)

EN PRATIQUE

Il est important que l'�pilepsie soit bien �quilibr�e tout au long de la grossesse.
Ne pas arr�ter ou modifier un traitement anti�pileptique sans l'avis du sp�cialiste.

En pr�vision d'une grossesse
- Une consultation pr�conceptionnelle est souhaitable.
- La lamotrigine (Lamictal�) (cliquez ici) est l'anti�pileptique pour lequel les donn�es sont les plus rassurantes chez la femme enceinte.
- Si la lamotrigine n'est pas adapt�e, la poursuite de la ph�nyto�ne est envisageable (cf. ci-dessous).
- En ce qui concerne la prescription d'acide folique chez les femmes �pileptiques trait�es (cliquez ici).

En cours de grossesse
- En cas d'exposition � la ph�nyto�ne au 1er trimestre de la grossesse :
  - Rassurer la patiente car le risque global de malformation n'est pas augment� par la ph�nyto�ne (cf. Etat des connaissances).
  - En raison des donn�es anciennes, la surveillance pr�natale peut �tre orient�e sur la face, le cœur et les organes g�nitaux externes (cf. Etat des connaissances).
  - En ce qui concerne la prescription d'acide folique chez les femmes �pileptiques trait�es (cliquez ici).
- En cas de poursuite de la ph�nyto�ne jusqu'� l'accouchement :
  - Tenir compte de la diminution possible des concentrations plasmatiques maternelles en cours de grossesse (surveillance clinique +/- plasmatique, adaptation des posologies ...)
  - Pr�voir la prescription de vitamine K1 � la m�re � la posologie de 10 mg/j par voie orale pendant les 15 derniers jours de grossesse.
  - Administrer au nouveau-n� en salle de travail 0,5 � 1 mg IM ou IV lente de vitamine K1 (posologie d'enfant � risque h�morragique major�) (cf. Etat des connaissances).
  - Dans le mois qui suit l'accouchement, r�ajuster la posologie de ph�nyto�ne si elle a �t� augment�e en cours de grossesse.

Allaitement
- Dans la litt�rature il y a une quarantaine d'enfants allait�s de m�re trait�e par ph�nyto�ne.
- La quantit� de ph�nyto�ne ing�r�e via le lait est importante : l'enfant re�oit jusqu'� 12 % de la dose maternelle (en mg/kg).
- Chez les enfants allait�s, les concentrations plasmatiques de ph�nyto�ne sont au maximum de l'ordre de 1% (petit effectif d'enfants pr�lev�s).
- Des effets ind�sirables ont �t� d�crits chez les enfants allait�s de m�res trait�es par ph�nyto�ne, mais toujours en association au ph�nobarbital :
  - des cas de l�thargie et un cas de m�th�moglobin�mie
- Au vu de ces �l�ments, il est pr�f�rable de ne pas allaiter en cas de traitement maternel par ph�nyto�ne.

Malarone�

sitecrat — 2010-07-09T11:16:00Z

La Malarone� est un antipaludique compos� de l'association d'atovaquone et de proguanil.
Elle s'utilise, par voie orale dans le traitement pr�ventif et curatif du paludisme en cas de chimior�sistance (cf. Recommandations aux voyageurs)

ETAT DES CONNAISSANCES

Pour consulter les donn�es sur l'atovaquone, cliquez ici.
Pour consulter les donn�es sur le proguanil, cliquez ici.

EN PRATIQUE

Les s�jours en zones d'end�mie palustre sont d�conseill�s en cours de grossesse. Si le voyage ne peut �tre report� ou si la patiente vit en zone d'end�mie, la prophylaxie du paludisme est n�cessaire quel que soit le terme de la grossesse et doit �tre efficace. Elle associe une protection contre les piq�res de moustiques et une chimioprophylaxie adapt�e au lieu du s�jour.

En pr�vision d'une grossesse
- En cas de s�jour en pays du groupe 2 ou 3, la Malarone� pourra �tre utilis�e.

Traiter une femme enceinte
- Traitement prophylactique du paludisme :
  - En cas de s�jour en pays du groupe 2 ou 3, l'utilisation de la Malarone� est envisageable quel que soit le terme de la grossesse.
- Traitement curatif du paludisme :
  - On pr�f�rera la quinine qui est le traitement de r�f�rence de l'acc�s palustre chez la femme enceinte.
  - En cas d'inefficacit� ou de contre indication � la quinine, la Malarone� pourra �tre utilis�e quel que soit le terme de la grossesse.

D�couverte d'une grossesse pendant le traitement
- Rassurer la patiente quant au risque malformatif de la Malarone�.
- La Malarone� sera poursuivie quel que soit le terme de la grossesse selon le sch�ma pr�vu.

Allaitement
- Il n'y a pas de donn�e publi�e sur Malarone� et allaitement, mais aucun �v�nement particulier n'a �t� signal� � ce jour chez les enfants allait�s.
- Par ailleurs :
  - une prophylaxie efficace est indispensable chez la m�re et l'enfant lors d'un s�jour en zone de paludisme chloroquinor�sistant,
  - la Malarone� est utilis�e (hors AMM) chez les enfants pesant 5 Kg ou plus (cf. Recommandations aux voyageurs).

Au vu de ces �l�ments, la prise de Malarone� en cours d'allaitement est envisageable si l'enfant allait� p�se 5 Kg ou plus.

De fa�on g�n�rale, la quantit� d'antipalud�ens pr�sente dans le lait est faible et n'est pas suffisante pour prot�ger l'enfant allait� contre le paludisme.
Des informations sur la pr�vention du paludisme chez l'enfant sont disponibles sur le site de la Soci�t� Fran�aise de P�diatrie (cliquer ici ).

Si une de vos patientes est expos�e � la Malarone� en cours de grossesse ou d'allaitement, nous vous invitons � prendre contact avec le CRAT pour contribuer � enrichir les connaissances sur ce m�dicament chez la femme enceinte ou allaitante :
- Contactez le CRAT
- L'exp�rience du CRAT

Psychotropes et grossesse : les points forts

sitecrat — 2010-07-09T08:42:00Z

En cours de grossesse, si le recours � des psychotropes est n�cessaire, voici quelques points de rep�re afin d'optimiser la prise en charge :

Ne pas h�siter � traiter efficacement une femme enceinte.
Ne pas sous-doser les psychotropes en cours de grossesse.
Ne pas h�siter � augmenter les posologies en cas d'efficacit� moindre d'un traitement en cours de grossesse.
Ne pas diminuer de fa�on syst�matique les posologies avant l'accouchement.
Ne pas arr�ter brutalement un traitement lors de la d�couverte d'une grossesse.
Eviter les redondances th�rapeutiques : choisir de pr�f�rence un seul m�dicament par classe (1 seul neuroleptique et/ou 1 seul antid�presseur et/ou 1 seul anxiolytique ...).

Quel antihypertenseur choisir en cours de grossesse et d'allaitement ?

sitecrat — 2010-07-07T12:40:00Z

1- EN COURS DE GROSSESSE

Rappel : tous les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des r�cepteurs de l'angiotensine II (sartans) sont contre-indiqu�s aux 2�me et 3�me trimestres de la grossesse. Pour plus d'info, cliquez ici.

On choisira de pr�f�rence une mol�cule (ou plusieurs) parmi les suivantes, quel que soit le terme de la grossesse :

Parmi les b�ta-bloquants :
- le lab�talol (Trandate�) est le b�ta-bloquant le mieux connu en cours de grossesse et de plus il est compatible avec l'allaitement.
- Si le lab�talol (Trandate�) ne convient pas, l'oxpr�nolol (Trasicor�) pourra �tre utilis� en cours de grossesse. Il est �galement compatible avec l'allaitement.
- Si ces options ne sont pas adapt�es, l'utilisation d'un autre b�ta-bloquant est envisageable quel que soit le terme de la grossesse (cliquez ici).
- Si le b�ta-bloquant, quel qu'il soit, est poursuivi jusqu'� l'accouchement, en informer l'�quipe de la maternit� pour lui permettre d'adapter la surveillance du nouveau-n� (fr�quence cardiaque et glyc�mie, cf. Effets n�onatals des b�ta-bloquants ).

Parmi les inhibiteurs calciques :
- On pr�f�rera la nif�dipine (Adalate�) en 1�re intention (dihydropyridine la mieux connue quel que soit le terme de la grossesse) ou la nicardipine (Loxen�) en 2�me intention. Ces deux mol�cules sont compatibles avec l'allaitement.
- Si ces options ne sont pas adapt�es, l'utilisation d'un autre inhibiteur calcique est envisageable quel que soit le terme de la grossesse.

Parmi les antihypertenseurs centraux :
- La m�thyldopa peut �tre utilis�e quel que soit le terme de la grossesse.

2- EN COURS D'ALLAITEMENT

On choisira de pr�f�rence une des mol�cules suivantes pendant l'allaitement :

B�ta-bloquants :
- Le propranolol (Avlocardyl�), l'oxpr�nolol (Trasicor�) et le lab�talol (Trandate�) peuvent �tre utilis�s pendant l'allaitement. Pour plus d'information, cliquez ici.

Inhibiteurs calciques :
- La nif�dipine (Adalate�) et la nicardipine (Loxen�) peuvent �tre utilis�s chez une femme qui allaite.

Antihypertenseurs centraux :
- La m�thyldopa peut �tre utilis�e chez une femme qui allaite.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion :
- Le captopril (Lopril�), l'�nalapril (Renitec�), le b�naz�pril (Biem�) ou le quinapril (Acuitel�) peuvent �tre utilis�s chez une femme qui allaite, sauf si l'enfant allait� est pr�matur� ou s'il a une insuffisance r�nale.

Ph�nobarbital

sitecrat — 2010-07-01T15:55:00Z

ALEPSAL� - APAROXAL� - GARDENAL� - KANEURON�

Le ph�nobarbital est un barbiturique utilis� par voie orale et injectable dans le traitement de l'�pilepsie.
Ses effets ind�sirables sont notamment une somnolence.
Il peut induire une d�pendance en cas de traitement prolong�.
Le ph�nobarbital a un effet inducteur enzymatique et peut rendre inefficace la contraception oestro-progestative ou progestative.

ETAT DES CONNAISSANCES (cliquez ici)

EN PRATIQUE

Il est important que l'�pilepsie soit bien �quilibr�e tout au long de la grossesse.
Ne pas arr�ter ou modifier un traitement anti�pileptique sans l'avis du sp�cialiste.

En pr�vision d'une grossesse
- Une consultation pr�-conceptionnelle est souhaitable.
- La lamotrigine (Lamictal�) (cliquez ici) est l'anti�pileptique pour lequel les donn�es sont les plus rassurantes chez la femme enceinte.
- Si l'interruption du ph�nobarbital est impossible car elle risque de compromettre gravement l'�quilibre maternel, sa poursuite est envisageable (cf. ci-dessous).
- En ce qui concerne la prescription d'acide folique chez les femmes �pileptiques trait�es cliquez ici.

En cours de grossesse
- En cas d'exposition au ph�nobarbital au 1er trimestre de la grossesse :
  - Rassurer la patiente car le risque global de malformation n'est pas augment� par le ph�nobarbital (cf. Etat des connaissances).
  - Compte tenu des effets malformatifs �voqu�s, la surveillance pr�natale sera orient�e sur la face, le cœur et les organes g�nitaux externes (cf. Etat des connaissances).
  - En ce qui concerne la prescription d'acide folique chez les femmes �pileptiques trait�es (cliquez ici).
- En cas de poursuite du ph�nobarbital jusqu'� l'accouchement :
  - Tenir compte de la diminution possible des concentrations plasmatiques maternelles en cours de grossesse (surveillance clinique +/- plasmatique, adaptation des posologies ...)
  - Pr�voir la prescription de vitamine K1 � la m�re � la posologie de 10 mg/j par voie orale pendant les 15 derniers jours de grossesse.
  - Administrer au nouveau-n� en salle de travail 0,5 � 1 mg IM ou IV lente de vitamine K1 (posologie d'enfant � risque h�morragique major�) (cf. Etat des connaissances).
  - Dans le mois qui suit l'accouchement, r�ajuster la posologie de ph�nobarbital si elle a �t� augment�e en cours de grossesse.

Allaitement
- La quantit� de ph�nobarbital ing�r�e via le lait est importante.
- Les concentrations plasmatiques des enfants allait�s peuvent atteindre des taux th�rapeutiques, voire plus.
- Des effets ind�sirables ont �t� d�crits chez les enfants allait�s, notamment une l�thargie.
- Au vu de ces �l�ments, il est pr�f�rable de ne pas allaiter en cas de traitement maternel par ph�nobarbital.

Etat des connaissances sur le ph�nobarbital

sitecrat — 2010-07-01T15:54:00Z

Aspect malformatif
- Les �tudes r�centes montrent que l'�pilepsie n'a pas de r�le propre dans la survenue de malformations.
- Les donn�es chez les femmes expos�es au ph�nobarbital en cours de grossesse sont tr�s nombreuses et ne montrent pas d'augmentation de la fr�quence globale des malformations (qui est de 2 � 3 % dans la population g�n�rale).
- Cependant certaines malformations particuli�res ont �t� attribu�es au ph�nobarbital, sans que le lien de causalit� ne puisse �tre confirm� :
  - fentes labio-narinaires ou palatines, malformations cardiaques, hypospadias, et parfois dysmorphie faciale, microc�phalie, hypoplasie des derni�res phalanges et des ongles, retard psychomoteur.
- La pr�sence dans la fratrie d'un enfant atteint d'anomalies apr�s l'exposition in utero au ph�nobarbital serait un facteur de risque de r�cidive.

Aspect n�onatal
- Le ph�nobarbital passe le placenta. Les concentrations maternelles et n�onatales sont �quivalentes.
- Chez des nouveau-n�s de m�res trait�es par ph�nobarbital jusqu'� l'accouchement on observe parfois :
  - Des sympt�mes li�s � l'impr�gnation du nouveau-n� par le ph�nobarbital, notamment une s�dation, une hypotonie et une mauvaise succion.
  - Des sympt�mes li�s � un sevrage (troubles du sommeil, hyperexcitabilit�, tr�mulations...) qui surviennent avec un d�lai de quelques jours, succ�dant ou non � des signes d'impr�gnation.
  - Quelques rares h�morragies n�onatales pr�coces, dues � l'effet inducteur enzymatique du ph�nobarbital qui diminue les facteurs vitamine K-d�pendants du nouveau-n�.

Aspect neuro-comportemental
- Des retards psychomoteurs ont �t� d�crits dans des observations anciennes chez des enfants de femmes trait�es par ph�nobarbital, souvent en polyth�rapie.
- Les quelques �tudes r�centes sur le d�veloppement psychomoteur des enfants de femmes trait�es par ph�nobarbital ne permettent pas de conclure.

Aspect maternel
- Les concentrations plasmatiques de ph�nobarbital peuvent diminuer dans la deuxi�me partie de la grossesse.
- Une augmentation de la posologie peut �tre n�cessaire en cas de r�apparition des crises �pileptiques en cours de grossesse. Dans ce cas, les posologies seront r�ajust�es dans le post-partum pour �viter un surdosage.

Anti�pileptiques et grossesse

sitecrat — 2010-07-01T13:34:00Z

Il est important que l'�pilepsie soit bien �quilibr�e tout au long de la grossesse.
Ne pas arr�ter ou modifier un traitement par anti�pileptique sans l'avis du sp�cialiste.
En pr�vision d'une grossesse, une consultation pr�-conceptionnelle est souhaitable.

L'anticonvulsivant qui soul�ve le moins d'inqui�tude chez la femme enceinte � ce jour est la lamotrigine (Lamictal�) (cliquez ici) :
- donn�es tr�s nombreuses pour l'aspect malformatif
- donn�es rassurantes pour le d�veloppement psychomoteur

Les anticonvulsivants suivants peuvent �tre prescrits en cours de grossesse, mais leur �valuation conduit � les proposer apr�s la lamotrigine :
- L'oxcarbaz�pine (Trileptal�) (cliquez ici) et le l�v�tirac�tam (Keppra�) (cliquez ici) : donn�es nombreuses et rassurantes pour l'aspect malformatif.
- La ph�nyto�ne (Di-Hydan�) (cliquez ici) :
  - donn�es r�centes tr�s nombreuses qui �cartent le risque malformatif �voqu� par les �tudes anciennes
  - donn�es peu nombreuses pour le d�veloppement psychomoteur
- La carbamaz�pine (T�gr�tol�) (cliquez ici) :
  - donn�es tr�s nombreuses sans augmentation de la fr�quence globale des malformations mais pr�sence de certaines anomalies avec un risque individuel qui reste faible (spina bifida et fentes faciales)
  - donn�es rassurantes pour le d�veloppement psychomoteur
- Les benzodiaz�pines : clonaz�pam (Rivotril�) (cliquez ici) et clobazam (Urbanyl�) (cliquez ici).

Si ces options ne conviennent pas, l'utilisation d'autres anti�pileptiques est envisageable en cours de grossesse. Pour plus d'information, cliquez sur chaque anti�pileptique dans la liste alphab�tique ci-dessous :